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La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) emitió tres recomendaciones al director general del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), José Reyes Baeza, por casos de violencia obstétrica.
Además por violación de derechos humanos en agravio de tres mujeres que recibieron atención médica inadecuada en el Hospital Regional General Ignacio Zaragoza, en la Ciudad de México; en el Hospital Regional Manuel Cárdenas de la Vega, en Culiacán, Sinaloa, y en el Hospital General de Querétaro.
En los documentos se solicitó a Baeza Terrazas, entre otros, que repare el daño a las mujeres sobrevivientes y a los familiares de una fallecida, que deberá incluir indemnización o compensación con motivo de la responsabilidad en la que incurrió el personal de cada uno de los hospitales.
También se les deberá otorgar atención médica, sicológica y tanatológica con oportunidad, calidad y calidez a las víctimas y familiares.
En colaboración con la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas (CEAV), se les deberá inscribir en el Registro Nacional de Víctimas para que tengan acceso en lo conducente al Fondo de Ayuda, Asistencia y Reparación Integral.
Se deberá asignar a los hospitales los recursos económicos, humanos y técnicos para que estén en condiciones óptimas y no se repitan casos como los señalados, y se adopten medidas para garantizar que los expedientes clínicos se encuentren debidamente integrados y por lo tanto protegidos.
En el primer caso el 1 de marzo de 2016 una mujer de 34 años que padece diabetes mellitus, dijo haber recibido atención médica inadecuada, por lo que propició el fallecimiento del producto de su gestación.
La comisión nacional encontró elementos que acreditan la vulneración de los derechos humanos de la mujer a la protección a la salud, a la libertad y autonomía reproductiva, entre otros, puesto que de forma inadecuada, la citaron para revaloración una semana después, lo que debió hacerse en un máximo de 18 horas, y como consecuencia, el producto de la gestación falleció.
El segundo caso plantea la violación de los derechos a la protección a la salud, a la vida y a la información en materia de salud de una mujer de 28 años que llevaba 33 semanas de embarazo y presentaba dolor de cabeza, vómito, pies hinchados y adormecimiento.
Ante ello, fue trasladada al Servicio de Urgencias del Hospital Regional Manuel Cárdenas de la Vega, en Culiacán, Sinaloa, el 8 de junio de 2016, a las 2 de la mañana, en dónde le diagnosticaron un problema digestivo, se le prescribió la aplicación de ketorolaco, indicándole que regresara a su casa.
El malestar continuó y a las 7:00 horas regresó a urgencias, donde la remitieron a ginecología y allí se le pidió que comprara paracetamol líquido, el cual le fue aplicado sin valoración ni la práctica de análisis. Al persistir los síntomas a las 13:30 horas se le aplicó dipirona, luego bonadoxina y ondansetron.
El 9 de junio la mujer presentó convulsiones y fue ingresada al quirófano donde se le practicó una cesárea y nació una niña que permaneció en el pediatría hasta el 20 de junio, fecha en que fue dada de alta sin mayor complicación.
La madre fue trasladada a terapia intensiva donde permaneció tres días, le fue diagnosticado derrame cerebral y falleció el 12 de junio.
La CNDH consideró que no existió vigilancia, ni valoración del estado de la víctima, tampoco toma de signos vitales de manera periódica, ni solicitud de exámenes de laboratorio para detectar oportunamente la preclamsia e hipertensión que padecía.
Lo anterior permitió confirmar la falta de atención adecuada a la paciente, situación que propició su deterioro crítico y posterior deceso. En este caso se vulneraron los derechos humanos a la protección a la salud, a la vida y a la información en materia de salud.
El último caso refiere una mujer que presentó una queja ante la Defensoría de los Derechos Humanos de Querétaro (que por razón de competencia recibió la CNDH el 28 de abril de 2016) por la pérdida del producto de la gestación, al no recibir atención adecuada y en tiempo en el Hospital General de Querétaro.
Relata que llegó a nosocomio el 25 de octubre de 2015 con 39 semanas de gestación, en fase latente de trabajo de parto, por lo que se le indujo el parto con oxitocina.
Aunque presentaba pérdida de líquido amniótico, y se inició la conducción del trabajo de parto, la mujer permaneció sin vigilancia médica desde las 16:00 hasta las 20:00 horas, lo que demostró que la víctima no fue debidamente monitorizada durante cuatro horas.
Dos horas después se dejó de escuchar el latido del bebé en gestación, por lo que solicitó apoyo del personal médico y a las 21:30 horas, un médico le confirmó que los latidos del producto disminuían presentó bradicardia, y determinó la práctica de una cesárea urgente.
Dado que el nosocomio no contaba con anestesiólogo a las 22:00 horas fue trasladada en ambulancia al Hospital de Especialidades del Niño y la Mujer de los Servicios de Salud del Estado de Querétaro, donde fue internada y momentos después se le notificó la pérdida del bebé.
La CNDH confirmó que en este caso hubo violencia obstétrica y se violaron los derechos de la mujer a la protección de la salud, por la pérdida del producto de la gestación, y la inadecuada valoración del riesgo beneficio de la conducción del parto, así como una incorrecta vigilancia materno-fetal, ya que la mujer no fue debidamente monitorizada por cuatro horas primordiales para el problema desarrollado.
